Pharmacovigilance – Extendis Pharma

Formulaire de Déclaration d’Effets Indésirables

Veuillez remplir ce formulaire pour signaler tout effet indésirable lié à l’utilisation de nos produits. Les informations fournies seront traitées de manière confidentielle.

Informations sur le Patient

Initiales du Patient

Âge

Sexe

Détails de l’Effet Indésirable

Date de Début de l’Effet

Brève Description des Symptômes

Informations sur le Déclarant (À remplir si différent du patient.)

Nom du Déclarant

Relation avec le Patient

Numéro de Téléphone

Adresse Email

Médicament(s) Suspecté(s)

Nom du Médicament

Dosage Utilisé

Date de Début

Date de Fin (le cas échéant)

Consentement (Pour le patient ou son représentant légal.)

J’autorise l’utilisation des informations fournies dans ce formulaire pour le suivi et l’évaluation de la sécurité du médicament.

Ce formulaire ne remplace pas une consultation médicale. Si les symptômes persistent ou s’aggravent, veuillez consulter un professionnel de santé immédiatement.