Farmacovigilancia – Extendis Pharma

Formulario de Reporte de Reacciones Adversas

Por favor, complete este formulario para reportar cualquier reacción adversa relacionada con el uso de nuestros productos. La información será manejada de manera confidencial.

Información del Paciente

Edad

Sexo

Detalles de la Reacción Adversa

Fecha de Inicio de la Reacción

Descripción Breve de los Síntomas

Contacto del Reportante (Complete si es diferente al paciente.)

Nombre del Reportante

Relación con el Paciente

Teléfono de Contacto

Correo Electrónico

Medicamento(s) Sospechoso(s)

Nombre del Medicamento

Dosis Utilizada

Fecha de Inicio

Fecha de Finalización (si aplica)

Consentimiento (Para el paciente o representante legal.)

Autorizo el uso de la información proporcionada en este formulario para el seguimiento y evaluación de seguridad del medicamento.

Este formulario no reemplaza la consulta médica. Si los síntomas persisten o empeoran, busque atención médica de inmediato.